中风论
王安道中风辨人有卒暴僵仆。或偏枯。或四肢不举。或不知人。或死或不死者。世以中风呼之。而方书以中风治之。余考诸内经。则曰风之伤人也。或为寒热。或为热中。或为寒中。或为疠风。或为偏枯。或为风也。其卒暴僵仆。不知人。四肢不举者。并无所论。止有偏枯一论而已。及观千金方。则引岐伯曰。中风大法有四。一曰偏枯。二曰风痱。三曰风 。四曰风痹。金匮要略中风篇云。寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相搏。邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚。贼邪不泻。或左或右。邪气反缓。正气即急。正气引邪。 僻不遂。
邪在于络。肌肤不仁。邪在于经。即重不胜。邪入于腑。即不识人。邪入于脏。舌即难言。口吐涎沫。由是观之。知卒暴僵仆。不知人。偏枯四肢不举等证。固为因风而致者矣。故用大小续命。西州续命。排风八风等诸汤散治之。及近代刘河间李东垣朱彦修三子者出。所论始与昔人异矣。河间主乎火。东垣主乎气。彦修主乎湿。反以风为虚象。而大异于昔人矣。以予观之。昔人三子之论。皆不可偏废。但三子以相类中风之病。视为中风而立论。故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者。真中风。因于火因于气因于湿者。类中风而非中风也。三子之所论者。自是因火因气因湿。而为暴病暴死之证。与风何相干哉。如内经所谓三阴三阳发病。为偏枯痿易。四肢不举。亦未尝必因于风而后然也。夫风火气湿之殊。望闻问切之间。岂无所辨乎。辨之为风。则从昔人以治之。辨之为火气湿。则从三子以治之。如此庶乎析理明而用法当矣。惟其以因火因气因湿之证。强引风而合论之。所以真伪不分而名实相紊。若以因火因气因湿证分出之。则真中风病彰矣。
王氏之论甚妙。但类中风与真中风并论。无轻重缓急之分。亦不能无弊。愚意邪之所凑。其气必虚。
内伤者间而有之间字。当作五百年间出之间。当专主虚论。不必兼风。河间东垣各发前人所未发。至为精妙。
但有论无方。后人何所根据从。而彦修以阴虚立论。亦发前人所未发。惜乎以气血湿痰为主。而不及真阴。不能无遗弊于后世焉。
东垣云。有中风者。卒然昏愦。不省人事。痰涎壅盛。语言謇涩等证。此非外来风邪。乃本气自病也。凡人年逾四旬。气衰之际。或忧喜忿怒伤其气者。多有此证。壮岁之时无有也。若肥盛者。则间而有之。亦是形盛气衰而如此耳。
观东垣之论。当以气虚为主。纵有风邪。亦是乘虚而袭。经曰。邪之所凑。其气必虚是也。当此之时。
岂寻常药饵能通达于上下哉。急以三生饮一两。加人参一两。煎服即苏。夫三生饮乃行经治痰之剂。斩关夺旗之将。每服必用人参两许。驾驱其邪。而补助真气。否则不惟无益。适以取败。观先哲用 附参附。其义可见矣。若遗尿手撒口开鼾睡为不治。然用前药。多有得生者。不可不知。
河间曰。所谓中风瘫痪者。非为肝木之风实甚而卒中之。亦非外中于风。良由将息失宜。心火暴甚。肾水虚衰。不能制之。则阴虚阳实。而热气拂郁。心神昏冒。筋骨不用。而卒倒无知也。亦有因喜怒思悲恐五志有所过极而卒中者。夫五志过极。皆为热甚。俗云风者。言末而忘其本也。
观刘氏之论。则以风为末。而以火为本。世之尊刘氏者。专以为刘氏主火之说。殊不知火之有余。水之不足也。刘氏原以补肾为本。观其地黄饮子之方可见矣。故治中风。又当以真阴虚为本。
注云。舌暗不能言。足废不能行。此谓少阴气厥不至。急当温之。名口痱证。
但阴虚有二。有阴中之水虚。有阴中之火虚。火虚者专以河间地黄饮子为主。水虚者。又当以六味地黄为主。果是水虚。则辛热之药。与参 之品。俱不可加。
河间东垣专治本而不治风。可为至当不易之论。学人必须以阴虚阳虚为主。自后世医书杂出。而使后学狐疑不决。丹溪篡要曰。有气虚。有血虚。有湿痰。左手脉不足。及左半身不遂者。以四物汤补血之剂为主。
而加以竹沥姜汁。右手脉不足。及右半身不遂者。以四君子补气之剂。而佐以竹沥姜汁。如气血两虚。而挟痰盛者。以八物汤为主。而加南星半复竹沥姜汁之类。丹溪之论。平正通达。宜世之人盛宗之。但持此以治中风。
而多不效。或少延而久必毙。何也。盖治气血痰之标。而不治气血痰之本也。人之有是四肢也。如木之有枝干也。人之气血。荣养乎四肢也。犹木之浆水。灌溉乎枝叶也。木有枝叶。必有根本。人之气血。岂无根本乎。人有半身不遂。而迁延不死者。如木之根本未甚枯。而一边之枝干先萎耳。
人有形容肥壮。忽然倒仆。而即毙者。如木之根本已绝。其枝叶虽滋荣。犹枯杨生华。何可久也。忽遇大风而摧折矣。观此则根本之论明矣。然所谓气血之根本者何。盖火为阳气之根。水为阴气之根。而火与水之总根。
两肾间动气是也。此五脏六腑之本。十二经之源。呼吸之门。三焦之根。又名守邪之神。经曰。根于中者命曰神机。神去则机息。根于外者名曰气立。气止则化绝。今人纵情嗜欲。以致肾气虚衰。根先绝矣。一或内伤劳役。或六淫七情。少有所触。皆能卒中。此阴虚阳暴绝也。须以参附大剂。峻补其阳。继以地黄丸十补丸之类。
填实真阴。又有心火暴甚。肾水虚衰。又兼之五志过极。以致心神昏闷。卒倒无知。其手足牵掣。口眼斜。乃水不能荣筋急而纵也。俗云风者。乃风淫末疾之假象。风自火出也。须以河间地黄饮子。峻补其阴。继以人参麦门冬五味之类。滋其化源。此根阳根阴之至论也。若夫所谓痰者。凡人将死之时。必有痰。何独中风为然。要之痰从何处来。痰者水也。其原出于肾。张仲景曰。气虚痰泛。以肾气丸补而逐之。观此凡治中风者。既以前法治其根本。则痰者不治而自去矣。若初时痰涎壅盛。汤药不入。少用稀涎散之类。使喉咽疏通。
能进汤液即止。若欲必尽攻其痰。顷刻立毙矣。戒之哉。戒之哉。
或问人有半肢风者。必须以左半身属血。右半身属气。岂复有他说乎。曰未必然。人身劈中分阴阳水火。
男子左属水。右属火。女子左属火。右属水。男子半肢风者多患左。女子半肢风者多患右。即此观之。可见以阴虚为主。又有一等人。身半以上俱无恙如平人。身半以下。软弱麻痹。小便或涩或自遗。果属气乎。属血乎。此亦足三阴之虚证也。不可不知。
经曰。胃脉沉鼓涩。胃外鼓大。心脉小坚急。皆得偏枯。男子发左。女子发右。不喑舌转可治。三十日起。其从者喑三岁起。年不满二十者。三岁死。盖胃与脾为表里。
阴阳异位。更实更虚。更逆更从。或从内。或从外。是故胃阳虚。则内从于脾。内从于脾。则脾之阴盛。故胃脉沉鼓涩也。涩为多血少气胃之阳盛。则脾之阴虚。虚则不得与阳主内。反从其胃。越出于部分之外。故胃脉鼓大于臂外也。大为多气少血。心者元阳君主宅之。生血生脉。因元阳不足。阴寒乘之。故心脉小坚急。小者阳不足也。坚急者阴寒之邪也。夫如是心胃脾三脉。凡有其一。即为偏枯者何也。盖心是天真神机开发之本。胃是谷气充大真气之标。标本相得。则胸膈间之膻中气海。所留宗气盈溢。分布四脏三焦。上下中外。无不周遍。若标本相失。则不能致其气于气海。而宗气散矣。故分布不周于经脉。则偏枯。
不周于五脏则喑。即此言之。是一条。可为后之诸言偏枯者纲领也。未有不因真气不周而病者也。
乾坤生气云。凡人有手足渐觉不遂。或臂膊及髀股指节麻痹不仁。或口眼歪斜。语言謇涩。或胸膈迷闷。吐痰相续。或六脉弦滑而虚软无力。虽未至于倒仆。其中风晕厥之候。可指日而决矣。须预防之。愚谓预防之理。当节饮食。戒七情。远房事。此至要者也。如欲服饵预防。须察其脉证之虚实。如两尺虚衰者。以六味地黄八味地黄。培补肝肾。如寸关虚弱者。以六君子十全大补之类。急补脾肺。才有补益。若以搜风顺气。及清气化痰等药。适所以招风取中也。不可不知。
岐伯谓中风大法有四。一曰偏枯。谓半身不遂而痛也。如木之根本未甚枯。而一边枝干先萎者是也。
言不变。志不乱。病在分腠之间。巨针取之。益其不足。损其有余。乃可复也。二曰风痱。谓身无疼痛。四肢不收也。如瘫痪是也。瘫者坦也。筋脉弛纵。坦然而不举也。痪者涣也。血气涣散而无用也。志乱不甚。其言微知可治。甚则不能言。不可治也。三曰风 。谓奄然忽不知人也。咽中塞窒。舌强不能言。则是急中风。而其候也。发汗身软者生。若汗不出。身硬唇干者死。视其鼻。人中左右上下白者可治。一黑一赤吐沫者死。四曰风痹。谓诸痹。类风状也。经曰。风寒湿三气。合而成痹。曰痛痹。筋骨掣痛。曰着痹。着而不行。
曰行痹。走注疼痛。曰周痹。身疼痛。又曰行痹属风。痛痹属寒。着痹属湿。如正气不足之证。只补正气。不必祛邪。如邪气有余。若痹证之类。虽以扶正气为主。不可不少用祛邪之法。如易老天麻丸之类。
口眼 斜灵枢言足阳明之筋。其病颊筋有寒。则急引颊移口。热则筋弛。纵缓不能收。故僻。是左寒右热。则左急而右缓。右寒左热。则右急而左缓。故偏于左者。左寒而右热。偏于右者。右寒而左热也。夫寒不可径用辛热之剂。盖左中寒。则逼热于右。右中寒。则迫热于左。阳气不得宣行故也。
口之 。炙以地仓。目之斜。炙以承泣。苟不效。当炙人迎。夫气虚风入而为偏。上不得出。下不得泄。真气为风邪所陷。故宜灸。经曰。陷下则灸之是也。
惟外中风邪者。方有 斜等证。若夫热则生风者。不可谓尽得病于窗隙之风。纵有 斜等证。乃假象也。亦不甚。
盖火胜则金衰。金衰则木盛。木盛则生风。惟润燥则风自息。不必用前灸法。
素问曰。诸风掉眩支痛强直筋缩。为厥阴风木之气。自大寒至小满。风木君火二气之位。风主动。善行数变。木旺生火。风火属阳。多为兼化。且阳明燥金。主于紧敛缩劲。风木为病。反见燥金之化。由亢则害承乃制。谓己极过。则反似胜己之化。故木极似金。况风能胜湿而为燥。风病势甚而成筋缩燥之甚也。此等证候。正所谓风淫所胜。治以清凉者也。不宜用桂附。
或问曰。当此之时。小续命汤可用乎。曰未必然。小续命汤此仲景金匮要略治冬月直中风寒之的方。即麻黄桂枝汤之变方也。其间随六经之形证。逐一加减。未便可按方统用其全方也。如太阳无汗。于本方中倍麻黄杏仁防风。如有汗恶风。于本方中倍桂枝芍药杏仁。如阳明无汗身热不恶风。于本方中加石膏知母甘草。有汗身热不恶风。于本方中加葛根桂枝黄芩。如太阳无汗身凉。于本方中加附子干姜甘草。少阴经中有汗无热。于本方中加桂枝附子甘草。凡中风无此四证。六经混淆。系于少阳厥阴。或肢节挛痛。或麻木不仁。每续命八两。加羌活四两。连翘六两。此系六经有余之表证。须从汗解。如有便溺阻隔。宜三化汤。或局方麻仁丸通利之。虽然。邪之所凑。其气必虚。世间内伤者多。外感者间而有之。此方终不可轻用也。
许学士云。气中者。因七情所伤。
经曰。神伤于思虑则肉脱。意伤于忧愁则肢废。魂伤于悲哀则筋挛。魄伤于喜乐则衰槁。志伤于盛怒则腰脊重。难俯仰也。又曰。暴怒伤阴。暴喜伤阳。故忧愁不已。气多厥逆。牙关紧急。若作中风误治杀人多矣。
盖中风者。身温且多痰涎。中气者。身凉而无痰涎。宜苏合香丸灌之即苏。经曰。无故而喑脉不至者。虽不治自已。谓气暴逆也。气复自愈。
王节斋云。饮食过伤。变为异常急暴之病。人所不识。多有饮食醉饱之后。或感风寒。或着气恼。食填太阴胃气不行。须臾厥逆。昏迷不省。若误作中风中气治之立毙。惟以阴阳淡盐汤探吐之。食出即愈。经曰。上部有脉。下部无脉。法当吐。不吐则死。详见格致余论木郁则达之条下。以上二条论。当与厥门互看。
有一等形体肥胖。平素善饮。忽一日舌本硬强。语言不清。
口眼 斜。痰气上涌。肢体不遂。此肥人多中。以气盛于外而歉于内也。兼之酒饮湿热之证。须用六君子加煨葛根山栀神曲而治之。
有一人久病滞下。忽一日昏仆。目上视。溲注而汗泻。脉无伦。丹溪先生曰。此阴虚阳暴绝也。得之病后而酒且内。急治人参膏。而促灸其气海。顷之手动。又顷之唇动。参膏成三饮之而苏。后服尽数斤而愈。予观此。凡人大病后。及妇人产后。多有此证。不可不知。
按丹田气海与肾脉相通。人于有生之初。先生命门。胞系在脐。故气海丹田。实为生气之源。十二经之根本也。故灸而效。
有一妇人先胸胁胀痛。后四肢不收。自汗如雨。小便自遗。大便不实。口紧目 。饮食颇进。十余日。或以为中脏甚忧。请薛立斋先生视之。曰非也。若风既中脏。真气既脱。恶证既见。祸在反掌。焉能延至十日。
乃候其色。面目俱赤而或青。诊其脉左三部洪数。惟肝尤甚。乃知胸乳胀痛。肝经血虚。肝气痞塞也。四肢不收。肝经血虚不能养筋也。自汗不止。肝经血热。津液妄泄也。小便自遗。肝经热甚。阴挺失职也。大便不实。肝木炽盛克脾土也。遂用犀角散四剂。诸证顿愈。又用加味逍遥散调理而安。后因郁怒。前证复作。兼发热呕吐。饮食少思。月经不止。此木盛克土而脾不能摄血也。用加味归脾为主。佐以逍遥散而愈。后每遇怒。或睡中手足搐搦。复用前药即愈。
唐柳太后病风不能言。脉沉欲脱。群医束手相视。许胤宗曰。是饵阳药无及矣。即以黄 防风煮汤数十斛。置床下。气腾腾如雾熏薄之。是夕语。更药之而起。
卢州王守道风噤不能语。王克明令炽炭烧地。上洒以药。置病者于其上。须臾小苏。
以上二法。病至垂绝。汤液不及。亦治法之变者也。
有人平居无疾苦。忽如死人。身不动摇。默默不知人。目闭不能开。口噤不能言。或微知人。恶闻人声。
但如眩冒。移时方寤。此由出汗过多。血少气并于血。阳独上而不下。气壅塞而不行。故身如死。气过血还。阴阳复通。故移时方寤。名曰郁冒。亦名血厥。妇人多有之。宜白薇汤仓公散。
厥此厥与伤寒二厥不同。不可不知分辨。
阳气衰乏者。阴必凑之。令人五指至膝上皆寒。名曰寒厥。是寒逆于下也。宜六物附子汤主之。阴退则阳进。故阴气衰于下。则阳往凑之。故令人足下热也。热甚则循三阴而上逆。谓之热厥。宜六味地黄丸主之。肝藏血而主怒。怒则火起于肝。载血上行。故令血菀于上。是血气乱于胸中。相搏而厥逆也。谓之搏厥。宜蒲黄汤主之。诸动属阳。故烦劳则扰乎阳。而阳气张大。阳气张大。则劳火亢矣。火炎则水干。故令精绝。是以迁延辟积至于夏月。内外皆热。水益亏而火益亢。孤阳厥逆。如煎如熬。故曰煎厥。宜人参固本丸主之。五尸之气。暴注于人。乱人阴阳气血。上有绝阳之络。下有破阴之纽。形气相离。不相顺接。故令暴厥如死。名曰尸厥。宜二十四味流气饮、苏合香丸主之。寒痰迷闷。四肢逆冷。名曰痰厥。宜姜附汤主之。胃寒即吐蛔虫。名曰蛔厥。宜乌梅丸加理中汤主之。气为人身之阳。一有拂郁。则阳气不能四达。故令手足厥冷。与中风相似。但中风身温。中气身冷耳。名曰气厥。宜八味顺气散主之。
余按常病阳厥补阴。壮水之主。阴厥补阳。益火之源。此阴厥阳厥。与伤寒之阴阳二厥不同。伤寒阳厥。
用推陈致新之法。阴厥则用附子理中。冰炭殊涂。死生反掌。慎之哉。慎之哉。
卷之二·主客辨疑
伤寒论
伤寒专祖仲景。凡读仲景书。须将伤寒与中寒。分为两门。始易以通晓。为因年久残缺。补遗注释者。又多失次错误。幸历代考正者渐明。逮陶节庵六书吴绶蕴要二书刊行。而伤寒之理始着。余于至理。未暇详辨。
先将伤寒中寒。逐一辨明。庶不使阴阳二证混乱。夫伤寒治之。得其纲领不难也。若求之多歧。则支离矣。先以阳证言之。夫既云伤寒。则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第。自表达里。先皮毛。次肌肉。又次筋骨肠胃。此其渐入之势然也。若夫风寒之初入。必先太阳寒水之经。便有恶风恶寒头痛脊痛之证。寒郁皮毛。是为表证。若在他经。则无此证矣。脉若浮紧无汗为伤寒。以麻黄汤发之。得汗为解。浮缓有汗为伤风。用桂枝汤散邪。汗止为解。若无头疼恶寒。脉又不浮。此为表证罢而在中。中者何。表里之间也。乃阳明少阳之分。脉不浮不沉。在乎肌肉之间。谓皮肤之下也。然有二焉。若微洪而长。即阳明脉也。外证鼻干不眠。用葛根汤以解肌。脉弦而数。少阳脉也。其证胁痛耳聋。寒热往来而口苦。以小柴胡汤和之。盖阳明少阳不从标本从乎中治也。若有一毫恶寒尚在表。虽入中还当兼散邪。过此为邪入里。为实热。脉不浮不沉。沉则按之筋骨之间方是。若脉沉实有力。外证不恶风寒。而反恶热谵语大渴。六七日不大便。明其热入里而肠胃燥实也。轻则大柴胡汤。重则三承气汤。大便通而热愈矣。以阴证言之。若初起。便怕寒。手足厥冷。或战栗蜷卧不渴。兼之腹痛呕吐泄泻。或口出涎沫。面如刀刮。不发热而脉沉迟无力。此为阴证。不从阳经传入热证治例。更当看外证如何。轻则理中汤。重则姜附汤四逆汤以温之。由此观之。可见伤寒者。由皮毛而后入脏腑。初虽恶寒发热而终为热证。其人必素有火者。中寒者。直入脏俯。始终恶寒。而并无发热等证。其人必无火者。一则发表攻里。一则温中散寒。两门判然明白。
何至混杂于中而使后人疑误耶。
寒伤荣。风伤卫。卫阳也。风亦阳也。阳从阳之类。故风能伤卫。血阴也。寒亦阴也。阴从阴之类。故寒能伤荣。辛甘发散为阳。风宜辛散。寒宜甘发。桂枝辛而热者。故能发散卫中之风邪。麻黄甘而热者。故能发散血中之寒邪。又桂枝麻黄。气味俱轻。阳中之阳。故能入太阳经。散皮肤间之风寒也。此二方者乃治冬月正伤寒之的方。霜降后至春分前。此时太阳寒水用事。房劳辛苦之人其太阳寒水之气。乘虚而客入于太阳经。同气相求。故易以伤也。仲景特以杀气最重。故详言之。其余时月则无伤寒。则二方不可用也。今人医牌上多书治四时伤寒。名不正则言不顺矣。活人言头痛如破者。连须葱白汤。不可便与升麻葛根汤。恐太阳流入阳明。
是太阳邪气引入阳明。不能解也。未至少阳者。不可便与柴胡汤。如有恶寒证。本方加麻黄。恶风加桂枝。如正阳明腑病。不恶寒有汗而渴。当用白虎汤。
太阳经表之表也。行身之背。阳明经表之里也。行身之前。少阳经半表半里也。行乎两胁之旁。
过此则少阴太阴厥阴俱入脏而为里。
大凡伤寒邪热传里结实。须看热气浅深用药。今之医不分当急下可少与宜微和胃气之论。一概用大黄芒硝乱投汤剂下之。因兹枉死者多矣。余谓伤寒之邪。传来非一。治之则殊耳。病有三焦俱伤者。则痞满燥实坚俱全。宜大承气汤。浓朴苦温以去痞。枳实苦寒以泄满。芒硝咸寒以润燥软坚。大黄苦寒以泄实去热。病斯愈矣。邪在中焦。则有燥实坚三证。故用调胃承气汤。以甘草和中。芒硝润燥。大黄泄实。不用枳实浓朴。
恐伤上焦元气。调胃之名。由此立矣。上焦受伤。则痞而实。用小承气汤。枳实浓朴之能除痞。大黄之泄实。去芒硝不伤下焦真阴。谓不伐其根本也。若夫大柴胡汤。则有表证尚未除。而里证又急。不得不下者。只得以此汤通表里而缓治之。尤有老弱及血气两虚之人。亦宜用此。故经云。转药孰紧。有芒硝者紧也。大承气最紧。小承气次之。柴胡又次之。其大柴胡加芒硝。方得转药。盖为病轻者设也。仲景云。荡涤伤寒热积。皆用汤药。切不宜用丸药。不可不知。如欲用此三方。须以手按病患。自胸至小腹。果有硬处。手不可近。方敢下手。然其至妙处。尤须辨舌之燥滑若何。此金镜录三十六舌。不可不细玩也。
初病无热。便四肢厥冷。或胸腹中满。或呕吐腹满痛下利。脉细无力。此自阴证受寒。即真阴证。非从阳经传来。便宜温之。不宜少缓。经云。发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。治宜四逆汤。腹满腹痛。皆是阴症。只有微甚不同。治难一概。腹痛不大便。桂枝芍药汤。腹痛甚。桂枝大黄汤。若自利腹痛。小便清白。宜温中。理中四逆看微甚用。轻者五积散。重者四逆汤。无脉者通脉四逆汤。
使阴退而阳复也。
阴毒病。手足指甲皆青。脉沉细而急者。四逆汤。无脉者。通脉四逆汤。阴毒甘草汤。脐中葱熨。气海关元着艾。可灸二三百壮。乃用温和补气之药。通其内外。以复阳气。若俱不效。死证也。
以上皆真阴证。人皆知之。至于反常。则不易晓。有发热面赤。烦躁揭去衣被。饮冷脉大。误为阳证投寒药。死者多矣。必须凭脉下药。不问浮沉大小。但指下无力。按至筋骨。全无力者。必有伏阴。不可与凉药。若已曾服过凉药。脉必鼓指而有力。脉又难凭矣。若一应茶汤。及寒热药俱吐者。此阴盛格阳。急用白通汤。加人尿胆汁。以通拒格之寒。所以仲景伤寒论中。传经与直中并论者。正谓有阳证似阴。
阴证似阳。所宜详辨。但年久散乱。后人误相补集。致使不明。如太阳证头痛发热。当脉浮而反沉。又似少阴矣。故用麻黄附子细辛汤。如少阴证脉沉。应无热。而反发热者。又似太阳矣。须用干姜附子甘草汤。如阴证四肢厥逆。而阳证亦有厥逆者。此四逆汤与四逆散不同。又如阴证下利。而阳证又有漏底者。此理中汤与黄龙汤不同。若此之类。疑似难明。
幸陶节庵六书。已明分矣。予又有说焉。若读伤寒书。而不读东垣书。则内伤不明。而杀人多矣。读东垣书。
而不读丹溪书。则阴虚不明。而杀人多矣。读丹溪书。而不读薛氏书。则真阴真阳不明。而杀人亦多矣。东垣曰。邪之所凑。其气必虚。世间内伤者多。外感者间而有之。此一间字当作五百年间出之间。甚言其无外感也。
东垣脾胃论。与夫内伤外感辨。深明饥饱劳逸发热等证。俱是内伤。悉类伤寒。切戒汗下。以为内伤多。外感少。只须温补。不必发散。外感多而内伤少。温补中少加发散。以补中益气汤一方为主。加减出入。如内伤兼伤寒者。以本方加麻黄。兼伤风者。本方加桂枝。兼伤暑者。本方加黄连。兼伤湿者。本方加羌活。实万世无穷之利。东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七。亦与伤寒无异。反不及论何哉。今之人一见发热。则曰伤寒。须用发散。发散而毙。则曰伤寒之书法已穷。奈何。岂知丹溪发明之外。
尚有不尽之旨乎。予尝于阴虚发热者。见其大热面赤口渴烦躁。与六味地黄大剂。一服即愈。如见下部恶寒足冷。上部渴甚燥极。或欲饮而反吐。即以六味汤中。加肉桂五味。甚则加附子冷冻饮料。下咽即愈。予尝以此活人多矣。敢以私秘乎。因制补天要论一卷。以补前人之不迨。所望于高明者。再加裁夺。幸甚幸甚。且举伤寒口渴一证言之。邪热入于胃腑。消耗津液故渴。恐胃汁干。急下之。以存津液。其次者。但云欲饮水者。不可不与。不可多与。并无治法。纵有治者。徒知以芩连知柏麦冬五味天花粉。甚则石膏知母以止渴。此皆有形之水。以沃无形之火。安能滋肾中之真阴乎。若以六味地黄大剂服之。其渴立愈。何至传至少阴。而成燥实坚之证乎。既成燥实坚之证。仲景不得已而以承气汤下之。
此权宜之伯术。然谆谆有虚人老弱人之禁。故以大柴胡代之。陶氏以六乙顺气汤代之。岂以二汤为平易乎。
代之而愈。所丧亦多矣。况不愈者十之八九哉。当时若多用六味地黄饮子大剂服之。取效虽缓。其益无穷。
况阴虚发热者。小便必少。大便必实。其上证口渴烦躁。与伤寒无异。彼之承气者。不过因亢则害。下之以承真阴之气也。予今直探其真阴之源而补之。如亢旱而甘霖一施。土木皆濡。顷刻为清凉世界矣。何不可哉。况肾水既虚矣。复经一下之后。万无可生之理。慎之慎之。吾为此惧。故于补天要论中详言之。
陶节庵亦悟此理。有云自气而至血。血而复之气者。大承气汤下之。自血而之气气而复之血者。生地黄黄连汤主之。二者俱不大便。此是承气汤对子。又与三黄石膏汤相表里。是皆三焦胞络虚火之用也。病既危急。只得以此汤降血中之火耳。陶以血为阴。故有此论。惜乎其不识真阴真阳之至理也。
合而言之。真知其为阳虚也。则用补中益气汤。真知其为阳虚直中也。则用附子理中汤。真知其为阴虚也。则用六味肾气汤。真知其为阴虚无火也。则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也。则用寒因热用之法从之。不可少误。惟以补正为主。不可攻邪。正气得力。自然推出寒邪。汗出而愈。攻之一字。仁人之所恶也。百战百胜。战之善者也。不战而屈人之兵。善之善者也。故曰善战者服上刑。
卷之二·主客辨疑
温病论
夫伤寒二字。盖冬时严寒而成杀厉之气。触冒之而实时病者。乃名伤寒。不即发者。寒毒藏于肌肤。至春变为温。至夏变为暑病。暑病者。热极重于温也。既变为温。则不得复言其为寒。不恶寒而渴者是也。此仲景经文也。其麻黄桂枝。为即病之伤寒设。与温热何与。受病之源虽同。所发之时则异。仲景治之。当别有方。
缘皆遗失而无征。是以各家议论纷纷。至今未明也。刘守真谓欲用麻黄桂枝。必加凉药于其中。以免发黄之病。张子和六神通解散。以石膏寒药中。加麻黄苍术。皆非也。盖麻黄桂枝辛热。乃冬月表散寒邪所宜之药。
不宜用于春夏之时。陶氏欲以九味羌活汤。谓一方可代三方。亦非也。羌活汤易老所制之方。乃治感四时不正之气。如春宜温而反寒。夏宜热而反温。秋宜凉而反热。冬宜寒而反温。又有春夏秋三时为暴寒所折。虽有恶寒发之证。不若冬时肃杀之气为甚。故不必麻黄桂枝以散寒。惟宜辛凉之药。通内外而解之。况此方须按六经加减之法。不可全用也。不若逍遥散为尤妙。真可一方代三方也。然则欲治温病者。将如何。余有一法。请申而明之。经曰。不恶寒而渴者是也。不恶寒则知其表无寒邪矣。曰渴则知肾水干枯矣。盖缘其人素有火者。冬时触冒寒气。虽伤而亦不甚。惟其有火在内。寒亦不能深入。所以不即发。而寒气伏藏于肌肤。自冬至三四月。历时既久。火为寒郁。中藏亦久。将肾水熬煎枯竭。盖甲木阳木也。借癸水而生。肾水既枯。至此时强木旺。无以为发生滋润之本。故发热而渴。非有所感冒也。海藏谓新邪唤出旧邪。非也。若复有所感。
表又当恶寒矣。余以六味地黄滋其水。以柴胡辛凉之药舒其木郁。随手而应。此方活人者多矣。
予又因此而推展之。凡冬时伤寒者。亦是郁火证。若其人无火。
则为直中矣。惟其有火。故由皮毛而肌肉。肌肉而腑脏。今人皆曰寒邪传里。寒变为热。既曰寒邪。何故入内而反为热。又何为而能变热耶。不知即是本身中之火。为寒所郁而不得泄。一步反归一步。日久则纯热而无寒矣。所以用三黄解毒。解其火也。升麻葛根即火郁发之也。三承气即土郁则夺之。小柴胡汤木郁达之也。其理甚简而易。只多了传经六经诸语。支离多歧。凡杂证有发热者。皆有头疼项强目痛鼻干胁痛口苦等证。何必拘为伤寒。局伤寒方以治之也。余于冬月正伤寒。独麻黄桂枝二方。作寒郁治。其余俱不恶寒者。作郁火治。此不佞之创论也。闻之者孰不骇然吐舌。及阅虞天民医学正传伤寒篇云。有至人传曰。传经伤寒。是郁病。余见之。不觉窃喜。以为先得我心之同然。及考之内经。帝曰。人伤于寒。而传为热何也。岐伯曰。寒气外凝内郁之理。腠理坚致。玄府闭密。则气不宣通。湿气内结。中外相搏。寒盛热生。故人伤于寒。
转而为热。汗之则愈。则外凝内郁之理可知。观此而余以伤寒为郁火者。不为无据矣。故特着郁论一篇。
论阳毒阴毒金匮要略云。阳毒之为病。面赤斑斑如锦纹。咽喉痛。唾脓血。五日可治。七日不可治。
阴毒之为病。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。死生如阳毒。升麻鳖甲汤并主之。
千金云。阳毒汤治伤寒一二日。变成阳毒。或服药吐下后。变成阳毒。身重腰脊背痛。烦闷不安。狂言或走。或见鬼神。或吐血下利。其脉浮。
卷之二·主客辨疑
郁病论
内经曰。木郁则达之。火郁则发之。土郁则夺之。金郁则泄之。水郁则折之。然调其气。过者折之以其畏也。所谓泻之。
注内经者。谓达之吐之也。令其条达也。发之汗之也。令其疏散也。夺之下之也。令其无壅凝也。泄之谓渗泄解表利小便也。折之谓制其冲逆也。予谓凡病之起。多由于郁。郁者抑而不通之义。内经五法。为因五运之气所乘而致郁。不必作忧郁之郁。忧乃七情之病。但忧亦在其中。丹溪先生云。气血冲和。百病不生。一有怫郁。诸病生焉。又制为六郁之论。立越鞠丸以治郁。曰气曰湿曰热曰痰曰血曰食。而以香附抚芎苍术。开郁利气为主。谓气郁而湿滞。湿滞而成热。热郁而成痰。痰滞而血不行。血滞而食不消化。此六者相因为病者也。此说出而内经之旨始晦。内经之旨。又因释注之误而复晦。此郁病之不明于世久矣。苟能神而明之。扩而充之。其于天下之病。思过半矣。且以注内经之误言之。其曰达之谓吐之。吐中有发散之义。盖凡木郁乃少阳胆经半表半里之病。多呕酸吞酸证。虽吐亦有发散之益。但谓无害耳。焉可便以吐字该达字耶。达者畅茂调达之义。王安道曰。肝性急怒气逆。 胁或胀。火时上炎。治以苦寒辛散而不愈者。则用升发之药。
加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄。及不因外风之入而清气在下为飧泄。则以轻扬之剂举而散之。
凡此之类。皆达之之法也。此王氏推展达之之义甚好。火郁则发之。发之汗之也。东垣升阳散火汤是也。使势穷则止。其实发与达不相远。盖火在木中。木郁则火郁相因之理。达之即所以发之。即以达之之药发之。无有不应者。但非汗之谓也。汗固能愈。然火郁于中。未有不蒸蒸汗出。须发之得其术耳。土郁夺之。谓下夺之。
如中满腹胀。势甚而不能顿除者。非力轻之剂可愈。则用咸寒峻下之剂。以劫夺其势而使之平。此下夺之义也。愚意谓夺不止下。如胃亦土也。食塞胃中。下部有脉。上部无脉。法当吐。不吐则死。内经所谓高者因而越之。
以吐为上夺。而衰其胃土之郁。亦无不可。东垣书引木郁于食填肺分。为金克木。何其牵强。金郁泄之。如肺气满。胸凭仰息。非解利肺气之剂。不足以疏通之。只解表二字。足以尽泄金郁之义。不必更渗泄利小便。
而渗利自在其中。况利小便是涉水郁之治法矣。独水郁折之难解。愚意然调其气四句。非总结上文也。乃为折之二字。恐人不明。特说此四句。以申明之耳。然犹可也。水之郁而不通者。可调其气而愈。如经曰。
膀胱者州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。肺为肾水上源。凡水道不通者。升举肺气。使上窍通则下窍通。
若水注之法。自然之理。其过者。淫溢于四肢。四肢浮肿。如水之泛滥。须折之以其畏也。盖水之所畏者。
土也。土衰不能制之。而寡于畏。故妄行。兹惟补其脾土。俾能制水。则水道自通。不利之利。即所谓泻之也。如此说。则折字与泻字。于上文接续。而折之之义益明矣。内经五法之注。乃出自张子和之注。
非王启玄旧文。故多误。予既改释其误。又推展其义。以一法代五法。神而明之。屡获其效。故表而书之。盖东方先生木。木者生生之气。即火气。空中之火。附于木中。木郁则火亦郁于木中矣。不特此也。
火郁则土自郁。土郁则金亦郁。金郁则水亦郁。五行相因。自然之理。唯其相因也。予以一方治其木郁。而诸郁皆因而愈。一方者何。逍遥散是也。方中唯柴胡薄荷二味最妙。盖人身之胆木。乃甲木少阳之气。气尚柔嫩。象草穿地始出而未伸。此时如被寒风一郁。即萎软抑遏。而不能上伸。不上伸则下克脾土。而金水并病矣。唯得温风一吹。郁气即畅达。盖木喜风。风摇则舒畅。寒风则畏。温风者。所谓吹面不寒杨柳风也。木之所喜。柴胡薄荷辛而温者。辛也故能发散。温也故入少阳。古人立方之妙如此。其甚者方中加左金丸。左金丸止黄连吴茱萸二味。黄连但治心火。加吴茱萸气燥。肝之气亦燥。同气相求。故入肝以平木。木平则不生心火。火不刑金。而金能制木。不直伐木。而佐金以制木。此左金之所以得名也。此又法之巧者。然犹未也。一服之后。继用六味地黄加柴胡芍药服之。以滋肾水。俾水能生木。逍遥散者。风以散之也。地黄饮者。雨以润之也。木有不得其天者乎。此法一立。木火之郁既舒。木不下克脾土。且土亦滋润。无燥 之病。金水自相生。予谓一法。可通五法者如此。岂惟是哉。推之大之。千之万之。其益无穷。
凡寒热往来。似疟非疟。恶寒发热呕吐吞酸嘈杂。胸痛 痛。小腹胀闷。头晕盗汗。黄胆温疫。疝气飧泄等证。皆对证之方。推而伤风伤寒伤湿。除直中外。凡外感者。俱作郁看。以逍遥散加减出入。无不获效。如小柴胡汤四逆散羌活汤。大同小异。然不若此方之附应也。神而明之。变而通之。存乎人耳。倘一服即愈。少顷即发。或半日或一日又发。发之愈频愈甚。此必属下寒上热之假证。此方不宜复投。当改用温补之剂。如阳虚以四君子汤加温热药。阴虚者。则以六味汤中加温热药。其甚者。尤须寒因热用。少以冷药从之。
用热药冷探之法。否则拒格不入。非惟无益。而反害之。病有微甚。治有逆从。玄机之士。不须予赘。