六十一难曰:经言望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧,何谓也?
望,谓望病患五脏之色见于面者,各有分部,以应相生相克之候也。闻,谓闻病患之声音,以察病之所在也。问,谓问病患之所患,及其爱憎喜怒,以求病之原也。切,谓切病患之脉,而得病出何脏何腑也。神,神化不测之谓。圣,至于至极之谓。工,专精之谓。巧,心智灵变之谓。此与《灵枢?邪气脏腑病形篇》微有不同,经言或别有所本也。
然:望而知之者,望见其五色以知其病。
望而知之者,望其资禀色泽间之神气。《灵枢》所谓粗守形,上守神者是也。然人之神气,在有意无意之间,流露最真。医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸,此又以神会神之妙理也。神气云何?有光有体是也。光者,外面明朗,体者,里面润泽,光无形,主阳主气,体有象,主阴主血,气血无乖,阴阳不争,自然光体俱备矣。
《素问?五脏生成篇》曰:五脏之气,故色见青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如者死,赤如血者死,白如枯骨者死,此五色之见死也。夫五色干枯,以气血俱亡,无光无体,神气已去者也,故主死。又青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也。是以气血未伤,有光有体,不能内含,而亦不外露者也,故虽病而主生。
又,生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫,此五脏所生之外荣也。夫平人五脏既和,其色禀胃气而出于皮毛之间,胃气色黄,皮毛色白,精气内含,宝光外发,既不浮露,又不混蒙,故曰如缟裹也。
观《内经》论色,分死、病、平三等,虽未明言神气,而神气即寓其中。然五色内应五脏,此道其常,而病则有变,甚有五色不应五脏者,此又变中之变也。若能察神气,因其常而识其变,则于望色之道,得其要领矣。
闻而知之者,闻其五音,以别其病。
闻而知之者,闻其音声,分别清浊,以察其病也。土者其数五,五者,音也,故音声发于脾土,而响于肺金也。在心主言,心开窍于舌,舌者,音声之机也。肝主语,肝循喉咙,入颃颡。
喉咙者,气之所以上下者也。颃颡者,分气之所泄也。肝心气和,而后言语清亮也。然又从肾间动气之所发,故肾气短促,上气不能接下气矣。是以发言歌咏,出于五脏神之五志,故有音声,语言不清者,当责之心肝,能语言,而无音声者,当责之脾肺;能言语,有音声,而气不接续者,当责之两肾,此音声之原委也。若经以五音配五脏,肝音角,其声呼,心音征,其声笑;脾音宫,其声歌;肺音商,其声哭;肾音羽,其声呻。若明其原委,辨其清浊,分其阴阳,审其虚实,以察病情,于闻声一法,庶乎近矣。
问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也。
问而知之者,问察其原委也。夫工于问者,非徒问其证,殆欲即其证以求其病因耳。脱营失精,可于贵贱贫富间问之,更当次第问其人。平昔有无宿疾,有无恚怒忧思,食喜淡喜浓喜燥喜润,嗜茶嗜酒。再问其病初起何因,前见何证,后变何证。恶寒恶热,孰重孰轻。有汗无汗,汗多汗少,汗起何处,汗止何处。头痛身痛,痛在何时,痛在何处。口淡口苦,渴与不渴,思饮不思饮,饮多饮少,喜热喜凉,思食不思食,能食不能食,食多食少,化速化迟。胸心胁腹,有无胀痛。二便通涩,大便为燥为溏,小便为清为浊,色黄色淡。妇人则问其有无胎产,月事先期后期,有无胀痛,可有带下,是赤是白,或多或少。种种详诘,就其见证,审其病因,方得治病求本之旨也。
切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病在何脏腑也。
切而知之者,诊其寸口,以知其病也,非《内经》遍诊动脉之法也。或问《内经》遍诊动脉,只设浮沉缓急,大小滑涩之八脉,特于对待微甚悬绝,着其相去三等,而脉之情变已精,后世繁为二十九脉,愈求精而脉愈晦者,因独取寸口之误耶,曰:非也。张氏云:后世知识脉难,而不知古人审脉之更难也。所谓识脉者,浮,不沉也。沉,不浮也。迟,不及也。数,太过也。
虚,不实也。实,不虚也。滑,不涩也。涩,不滑也。长,不短也。短,不长也。大,不小也。
小,不大也。缓,不逮也。弱,不盛也。伏,不见也。软,无力也。微,不显也。散,不聚也。
洪,洪大也。细,微细也。代,更代也。牢,坚牢也。动者,滑大于关上也。弦者,状如弓弦,按之不移也。紧者,如转索无常也。芤者,浮大而按之中空也。革者,中空而外坚也。结者,缓而有止也。促者,数而有止。以对待之法识之,犹易分别于指下。所谓审脉者,体认所见之脉何因,所主之病何证,以心印之而后得也。仲景平脉篇曰:浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏。又曰:浮则为风,浮则为热,浮为气实,浮为气虚,浮则无血,浮则为虚。是将为外感乎,为内伤乎,为气乎,为血乎,为实乎,为虚乎,是必审其证之表里阴阳,寒热虚实,病之久病新病,脉之有力无力,而断之以意,然后参之以望闻问,必四诊咸备,庶几可保万全。
故曰:审脉之更难也,可不慎欤?
经言以外知之曰圣,以内知之曰神,此之谓也。
视色闻声者,以外知之也,故曰圣。问因切脉者,以内知之也,故曰神。此总结上文四诊之意也。